Poronienie nie jest sexy. Nie mówi się o nim publicznie, nie mówi się o nim głośno. Nawet wśród rodziny czy przyjaciół rozmawia się o nim przyciszonym głosem. Razem z dr. Wojciechem Falęckim, ginekologiem i położnikiem, postanowiliśmy oswoić temat poronienia i przyjrzeć się mu dokładniej od strony medycznej.
Pomysł na tę rozmowę zrodził się z moich własnych doświadczeń. Poronienie to wciąż temat przemilczany, wstydliwy, dla którego nie ma miejsca na forum. Gdy problem dotknął i mnie, zaczęłam zgłębiać to zagadnienie i byłam mocno zaskoczona z dwóch powodów. Pierwszym było to, jak wielu dziewczyn on dotyczy, nie tylko obcych, ale również bliskich, o doświadczeniach których nie miałam pojęcia. Drugim – to jak trudno było mi znaleźć w sieci rzetelną wiedzę o poronieniu od strony medycznej. Znalazłam wartościowe rozmowy i strony opisujące poronienie z punktu widzenia psychologii, takie, które mogą stanowić wsparcie dla kobiet w tym trudnym okresie. Natomiast od strony medycznej – pustki.
Dlatego próbując choć trochę wypełnić tę lukę, zaprosiłam do rozmowy o poronieniach dr. Wojciecha Falęckiego, specjalistę położnictwa i ginekologii, starszego asystenta Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Szpitalu Południowym, który swoją wiedzą i doświadczeniem dzieli się na co dzień, czynnie prowadząc konto na Instagramie.
Statystyki są nieubłagane, mam nadzieję, że ten tekst spotka w odpowiednim momencie te z Was, które będą tego potrzebować.
Ilustracją do artykułu jest studium Medical Illustrations of Miscarriage Josepha Perry’ego z 1834 r. W oryginalnych podpisach użyto słowa „abortion” (z ang. aborcja, poronienie), które w medycznym środowisku używane było jako synonim słowa „miscarriage”.
Zacznijmy od początku…
Na początek chciałbym powiedzieć, jak ważne z perspektywy późniejszych możliwych powikłań jest przygotowanie się do ciąży i wizyta u lekarza, która poświęcona jest planowaniu ciąży. W obecnych czasach macierzyństwo przesuwa się w czasie i kobiety mogą już mieć różne problemy zdrowotne. Warto mierzyć kontrolnie ciśnienie tętnicze krwi. A w ciąży to już obowiązkowo przed każdą wizytą. Jest to niezwykle ważne, gdyż coraz częściej to właśnie u ginekologa wykrywa się nadciśnienie. Na nadciśnienie choruje 10–12 milionów Polaków, a są to tylko potwierdzone przypadki. Myślę, że tak naprawdę to połowa naszego społeczeństwa ma problem z chorobą nadciśnieniową. W przypadku nadciśnienia najlepiej włączyć terapię już na etapie planowania ciąży, gdyż nieleczone może niekorzystnie wpłynąć na jej rozwój.
Bardzo ważne jest, aby lekarz mógł na tym etapie zebrać wywiad internistyczny i określić, czy pacjentka cierpi na jakieś inne choroby: cukrzycę, nadczynność tarczycy, trombofilię (zaburzenia krzepnięcia krwi). To ostatnie uprawnia nas do tego, aby włączyć leczenie. Ciąża i połóg zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wizyta powinna również oceniać budowę narządu rodnego pod planowaną ciążę.
Im więcej uda się nam dowiedzieć na przedciążowej wizycie, tym lepiej pacjentka będzie mogła się do ciąży przygotować, między innymi również poprzez ważną na późniejszym etapie profilaktykę kwasem foliowym, którą uważałem w tych czasach za powszechną, a okazuje się, że wcale do końca tak nie jest.
Przychodzi pacjentka w ciąży i…?
Są trzy rodzaje pacjentek. Pierwszym z nich jest pacjentka, która mówi, że wykonała test ciążowy dwa dni temu, bez żadnych dodatkowych badań, i że jest w ciąży. Gdy u takiej pacjentki ostatnia miesiączka wystąpiła około miesiąca temu, to w obrazie ultrasonograficznym nie możemy zobaczyć zbyt wiele (to poziom 4. czy 5. tygodnia), co najwyżej pęcherzyk ciążowy. Zależy też, czy cykle u pacjentki były długie czy krótkie. Na tym etapie trzeba zlecić badania, w tym wypadku beta hCG. Warto zrobić dwa pomiary w odstępie jednego dnia, bo to od przyrostu tego wskaźnika będzie zależało nasze dalsze postępowanie.
Oczywiście boimy się też ciąży pozamacicznej, bo jeżeli mamy ciążę, która powinna być widoczna, a nie jest, a wskaźnik beta hCG jest wysoki, to coś jest nie tak. W każdym przypadku należy pacjentkę zbadać, w przypadku wątpliwości – skierować do szpitala.
Druga grupa pacjentek – najczęściej spotykana – to taka, która pojawia się na wizycie w okolicach 6–7 tygodnia. Podczas badania widzimy już pęcherzyk ciążowy z zarodkiem i widoczną czynnością serca. Tylko to też jeszcze nie jest czas na nadmierną radość.
Takiej pacjentce zlecam badania obowiązkowe do wykonania do 10 tygodnia ciąży i umawiam się z nią na wizytę mniej więcej za tydzień czy dwa, żeby po pierwsze zobaczyć badania, a po drugie, aby sprawdzić, jak sobie radzi zarodek.
Najrzadsza sytuacja to wizyta pacjentki, która ma bóle brzucha, zatrzymanie miesiączki trzy–cztery miesiące temu, ale bez żadnych objawów. W takiej sytuacji musimy również założyć możliwość ciąży. Miałem kiedyś pacjentkę, która na fotelu dowiedziała się, że jest w 22 tygodniu ciąży (masa płodu na tym etapie to nawet 500 gramów). A sytuacją skrajną było, gdy przyjechała na izbę przyjęć pacjentka ze skurczami w mniej więcej 37 tygodniu ciąży i osoby towarzyszące były zdziwione, że rodzi, łącznie z nią. Raz w życiu miałem też przypadek ciąży urojonej.
Ile ciąż się roni?
Szacuje się, że około 15% wszystkich ciąż ulega poronieniu, tak więc co czwarta kobieta w swoim życiu doświadczy przynajmniej jednego. Co więcej, 4 kobiety na 1000 poronią aż trzykrotnie. Zaskakująco dużo, prawda?
Co może zatem zaniepokoić kobietę we wczesnej ciąży?
Najczęściej kobieta zgłasza się na izbę przyjęć z krwawieniem z dróg rodnych. Takiej pacjentce trzeba poświęcić dłuższą chwilę, szczególnie jeśli jest to jej pierwsza ciąża i objawy są dla kobiety nowością. Generalnie same plamienia niekoniecznie muszą od razu wróżyć coś złego. Tym, co powinno kobietę naprawdę zaniepokoić, jest krwawienie jak miesiączkowe lub większe, pomimo suplementacji progesteronem. Za każdym razem przy takim zjawisku kobieta powinna skontaktować się z lekarzem. Oczywiście w pierwszym trymestrze takie krwawienia nie są niczym nowym. Mogą być spowodowane opróżniającym się krwiakiem, nieprawidłową implementacją zarodka lub niestety źle rokującą ciążą.
Jakie są zalecane działania medyczne u pacjentki we wczesnej ciąży, u której wykryto zatrzymanie akcji serca zarodka, ale nie jest jeszcze stwierdzone poronienie?
Jeżeli pacjentka jest w dobrym stanie ogólnym i nie ma krwawienia, to czekamy na sytuację, w której dojdzie do poronienia samoistnego.
Jeżeli pojawia się mierne krwawienie i nie ma wykrytej akcji serca u zarodka, to również czekamy. Pamiętajmy równocześnie o tym, że aby stwierdzić takie poronienie, to powinniśmy trzymać się pewnych zasad. Powinny zostać wykonane dwa badania ultrasonograficzne, najlepiej wykonane przez dwóch różnych lekarzy, w okresie około 10 dni. To jest bardzo, bardzo ważne.
Czy taka procedura jest zawsze przestrzegana?
Ja tak robię. Bo wiem, że tak powinno się robić. Skąd jako lekarz będziesz wiedzieć na sto procent, że to jest zatrzymanie akcji serca w momencie, gdy jest to wczesna ciąża (na przykład 6 tydzień)? A jeśli Pani miała nieregularne miesiączki? Wiem, że ten czas oczekiwania bywa trudny dla pacjentek, jednak podsumowując, przy takich poronieniach zatrzymanych wczesnych (zarówno bez krwawień, jak i takich, gdzie występuje plamienie) powinno się przyjąć postępowanie wyczekujące.
W jakim czasie powinno dojść do poronienia?
Poronienia samoistnego nie przewidzimy w czasie. Jeśli pacjentka przyjmowana jest do szpitala, to cała procedura trwa zazwyczaj kilka dni.
Ile powinna odczekać pacjentka, która doświadczyła wczesnego poronienia, przed zajściem w kolejną ciążę?
Pacjentka po poronieniu samoistnym lub farmakologicznym może próbować zajść w ciążę już w następnym cyklu. Po zabiegu to będą trzy bądź cztery cykle. Pytanie oczywiście, czy pacjentka będzie gotowa psychicznie na podjęcie kolejnej próby.
Przy którym wczesnym poronieniu warto zrobić pogłębione badania i diagnostykę?
Jeżeli mówimy o młodej, zdrowej kobiecie, to ja bym zaczął przy drugim poronieniu i kolejnym. Nie ma na to jednak sztywnych wytycznych.
Porozmawiajmy jeszcze o rzadszej sytuacji, która jednak niestety też się zdarza, czyli o późnym poronieniu.
To prawda, faktycznie największy dramat pacjentek, największy ból, jaki się może zdarzyć (choć oczywiście każda strata chcianej ciąży to trudny czas dla pacjentki), to te straty, które odbywają się po 20 tygodniu ciąży. Dlaczego? Bo takie pacjentki są już do ciąży przyzwyczajone, zazwyczaj czują już ruchy płodu, brzuszek jest już widoczny, pierwszy trymestr szedł dobrze, w drugim nie było problemów i…
Najgorsza sytuacja, jaka się może wydarzyć, to ta u pacjentek, u których cała ciąża przebiega fizjologicznie. W terminie porodu zaczyna się akcja skurczowa, pacjentka udaje się do szpitala i lekarz stwierdza, że nie ma tętna. Takie przypadki nie zdarzają się u tych najbardziej chorych pacjentek, przebadanych na milion sposobów, tylko u tych zdrowych. Niestety, dwa razy to doświadczenie dotyczyło pacjentek, których ciążę prowadziłem. Na szczęście obydwie panie są już w kolejnych ciążach, jedna nawet urodziła dwójkę dzieci. Oczywiście, każda kolejna ciąża takiej pacjentki będzie ciążą podwyższonego ryzyka.
Czy kobieta, szczególnie przy takiej późnej utracie ciąży, może liczyć na opiekę psychologiczną ze strony szpitala?
Tak, to znaczy w większości szpitali o II i III stopniu referencyjności powinien być psycholog kliniczny. Pacjentka po stracie ciąży powinna być odizolowana od kobiet w ciąży oraz tych z noworodkami oraz powinna być jej zapewniona opieka psychologiczna.
Wydaje mi się, że niestety te wytyczne nie zawsze są przestrzegane.
Oczywiście, że nie. Powinny być, ale w praktyce bywa różnie. U nas w szpitalu staramy się, aby pacjentki będące w takiej sytuacji miały zapewnione pojedyncze sale, z dostępem do toalety. Na szczęście coraz więcej szpitali zmienia się na lepsze.
Dziękuję Ci bardzo za tę rozmowę.
Dr Wojciech Falęcki – specjalista położnictwa i ginekologii, magister fizjoterapii, Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Starszy asystent Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Szpitalu Południowym. Jego główne zainteresowania kliniczne to patologia ciąży ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń wzrastania płodu oraz ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym, ciąża o przebiegu fizjologicznym, aktywność fizyczna w ciąży. Od kilku lat czynnie edukuje w mediach społecznościowych (dr_wojciechjfalecki). Pokazuje „ludzką” stronę pracy lekarza, dzieli się wiedzą medyczną, ze szczególnym naciskiem na działania profilaktyczne.
