Jedzenie to nie zawsze bułka z masłem

Wśród zagadnień związanych z żywieniem dzieci jedzenie, a właściwie niejedzenie to temat rzeka. Rodzice potrzebują wiedzy, jak radzić sobie z niejedzącymi maluchami. Czy to tylko przejściowy, naturalny etap rozwoju, czy może już poważny problem? Jak rozróżnić neofobię żywieniową od wybiórczości pokarmowej? Czym jest zaburzenie ARFID? Kiedy zgłosić się do specjalisty? Na te i na wiele innych ważnych pytań dotyczących jedzenia odpowiada Marta Baj-Lieder – logopedka wczesnej interwencji, pedagożka, terapeutka integracji sensorycznej, współwłaścicielka Szkoły Terapii Karmienia Od Pestki Do Ogryzka, jedyna terapeutka w Polsce pracująca metodą SOS Approach to Feeding.

Jedzenie to nie zawsze bułka z masłem? 

Nie zawsze. Dlatego to jedno z haseł przewodnich naszej szkoły, za jego pomocą chcemy podkreślić, że przyjmowanie pokarmów nie jest czynnością prostą, jak większości osób się wydaje. Jak podkreśla autorka metody SOS Approach to Feeding, doktor Kay Toomey, jedzenie należy do bardziej złożonych czynności, w jakie angażuje się człowiek. W związku z tym to naturalne, że dzieci mogą napotkać trudności w tym zakresie.

Mimo że teoretycznie z jedzeniem powinniśmy mieć wyłącznie dobre skojarzenia… 

Jeżeli nie mamy żadnych negatywnych doświadczeń, to jedzenie faktycznie kojarzy nam się pozytywnie. Przyjmowanie pokarmów to uczta dla zmysłów, czas z bliskimi, budowanie relacji, miłe wspomnienia, czyli nie tylko zaspokajanie głodu. Jeśli jednak pomyślimy o dzieciach, które borykają się z trudnościami w zakresie przyjmowania pokarmów, to okaże się, że nie zawsze jest tak kolorowo. Ta grupa dzieci kojarzy jedzenie ze stresem, strachem, z presją, przymusem, odruchami wymiotnymi, a nawet wymiotami. Zdarza się, że dziecko ma problem sensoryczny i dla niego jedzenie nie wygląda apetycznie, nie pachnie ładnie i niekoniecznie daje przyjemne odczucia w jamie ustnej. Są też dzieci, które boją się jedzenia i panicznie reagują na wszelkie zmiany w preferowanych pokarmach. Trudno wówczas o dobre skojarzenia z jedzeniem.

O tym, że wprowadzanie najmłodszych w świat pokarmów może się okazać sporym wyzwaniem, przekonujemy się szczególnie dobitnie, gdy zostajemy rodzicami i przychodzi czas rozszerzania diety naszych dzieci. 

Rozszerzanie diety to czas, na który wielu rodziców czeka z ogromną niecierpliwością. Zwykle mają na ten etap jakiś plan. Wybierają akcesoria, którymi będą karmić dziecko, fotelik, ale też podejście. Część decyduje się na metodę BLW, część zostaje przy tradycyjnych sposobach rozszerzania diety. Cudownie jest patrzeć, jak dziecko praktycznie całym sobą doświadcza pożywienia, poznaje je i wreszcie zaczyna jeść. Niesamowicie jest obserwować, jak staje się coraz bardziej niezależne w tym zakresie, jak sprawnie nabywa kolejnych umiejętności, by w końcu samodzielnie przyjmować posiłki. Niestety, zdarza się, że dziecko od samego początku nie radzi sobie z pokarmami uzupełniającymi. Nie toleruje ich, nie chce ich dotykać, nie potrafi sobie z nimi poradzić, przez co wypluwa jedzenie, krztusi się lub wymiotuje, a nawet odmawia jego przyjmowania.

Właśnie, czasami nie wygląda to tak, jak sobie wyobrażaliśmy. Zdarza się, że dla dzieci jedzenie nie jest ani łatwe, ani przyjemne czy choćby intuicyjne. Okazuje się raczej trudnym doświadczeniem – także dla nas, rodziców.

Jest niesamowicie trudne – zwłaszcza że rodzic jest poniekąd rozliczany z tego, jak dziecko je. Choćby pyta o to lekarz w trakcie bilansu, rodzina także się interesuje. W wyniku wspomnianych trudności u dziecka mogą się pojawić niedobory lub niedostateczny przyrost masy ciała i wzrostu. Wreszcie – rodzic jest bombardowany przykładami dzieci jedzących idealnie. Przeglądając media społecznościowe, widzi tylko to, jak komuś wychodzi. Zaczyna odczuwać niepokój, nierzadko sięga po subtelne formy presji, jest w stanie zrobić absolutnie wszystko, aby tylko dziecko zaczęło lepiej jeść – niestety, na ogół daje to skutek odwrotny do zamierzonego.

O jakich trudnościach mówimy? Ten zakres jest dość szeroki, prawda? 

Zgadza się. Niektóre dzieci po prostu potrzebują czasu, inne z racji wcześniejszych doświadczeń mogą mieć awersję do jedzenia. Mówimy o trudnościach mających podłoże sensoryczno-motoryczne albo też zaburzeniach odżywiania, czyli ARFID. Pod koniec pierwszego roku życia może się również rozpocząć etap neofobii. Za każdym razem problemy z przyjmowaniem pokarmów będą wyglądały inaczej.

U dzieci na różnych etapach rozwoju bywa różnie z jedzeniem – mamy tego świadomość. Nie bez przyczyny w restauracjach w dziecięcym menu widnieją zazwyczaj dwie propozycje: nugetsy z frytkami i naleśniki. W tym kryzysowym okresie często słyszymy krzepiący komunikat: „Nie martw się, wyrośnie”. Faktycznie? Czy faktycznie dzieci na pewnym etapie naturalnie zawężają zestaw ulubionych potraw i potem z tego wyrastają, a my, rodzice, nie powinniśmy się tym aż tak przejmować?

I tak, i nie. Każde dziecko przechodzi etap wspomnianej wcześniej neofobii, co zwykle zdarza się około drugiego, trzeciego roku życia, ale może się też pojawić już pod koniec pierwszego. Neofobia nie jest zaburzeniem, a naturalnym etapem w życiu dziecka. Mija samoistnie około szóstego roku życia, jeśli spełnionych jest kilka warunków, czyli responsywne podejście do karmienia czy chociażby ekspozycja na nowości. Trzeba jednak pamiętać, że nie każda trudność z przyjmowaniem pokarmów to neofobia, dlatego to uspokajanie rodzica „w ciemno” jest trochę ryzykowne.

Tylko jak tu się nie martwić, jeśli maluch odmawia zjedzenia lub spróbowania wielu albo większości przygotowanych przez nas posiłków? Kiedy powinna nam się zapalić czerwona lampka i należałoby pomyśleć o wizycie u specjalisty? 

Moim zdaniem zawsze, kiedy coś niepokoi rodzica, warto udać się do specjalisty. Z pewnością czynnikiem, który powinniśmy bezwzględnie brać pod uwagę, jest skrajna wybiórczość pokarmowa, która odbija się na zdrowiu dziecka. Jeżeli dziecko rezygnuje z życia społecznego z powodu jedzenia, na przykład nie chce jechać na szkolną wycieczkę lub iść do koleżanki, jest to bardzo niepokojący sygnał. W takim wypadku najlepiej udać się do kogoś, kto szeroko popatrzy na problem, na przykład terapeuty karmienia lub specjalisty, który pracuje w zespole interdyscyplinarnym. W takim zespole jest logopeda, psycholog, dietetyk, terapeuta karmienia. Nie zawsze dziecko wymaga konsultacji z każdym z wymienionych specjalistów, jeśli jednak jest wskazanie do pogłębienia diagnostyki, warto to zrobić.

Kiedy zatem mamy do czynienia z przemijającymi trudnościami w jedzeniu, kiedy z neofobią żywieniową albo wybiórczością pokarmową, a kiedy z zaburzeniem ARFID (ang. avoidant/restrictive food intake disorder)? Jaka jest charakterystyka tych zjawisk i czym one się od siebie różnią?

W naszej Szkole Terapii Karmienia Od Pestki Do Ogryzka wyznajemy zasadę, że zawsze, kiedy jest jakaś trudność z przyjmowaniem pokarmów, pojawia się wybiórcze jedzenie. Wybiórczość nie doczekała się dotąd uniwersalnej definicji. Jest to specyficzny wzorzec jedzenia polegający na tym, że z jednej strony dziecko konsekwentnie odmawia przyjmowania pokarmów, które nie należą do grupy preferowanej, z drugiej – niejednokrotnie całkiem dobrze je pokarmy, które preferuje. Oznacza to, że nawet dziecko jedzące dosłownie kilka produktów może mieć prawidłową lub nadmierną masę ciała. I tak zarówno dziecko na etapie neofobii w pewnym stopniu je wybiórczo, to z problemem sensorycznym lub z trudnościami w zakresie motoryki oralnej również będzie jadło wybiórczo, a i osoby cierpiące na zaburzenie ARFID też jedzą wybiórczo. Naszym zadaniem jest określić, na czym polega wybiórcze jedzenie w tym konkretnym przypadku i co jest przyczyną takiego zachowania żywieniowego.

Neofobia jest etapem rozwojowym, w sprzyjających warunkach mija samoistnie, w przeciwieństwie do ARFID, które bezwzględnie wymaga interdyscyplinarnego wsparcia. Konkretne kryteria diagnostyczne pozwalają określić, czy u danego dziecka mamy do czynienia z ARFID, czy nie. Osoby z tym zaburzeniem wykazują silny lęk przed jedzeniem, zdarza się, że nie są nim zainteresowane, nie sygnalizują głodu i unikają pewnych pokarmów z powodu ich cech sensorycznych. W konsekwencji restrykcyjnego unikania pokarmów doświadczają problemów zdrowotnych, takich jak znaczne niedobory żywieniowe, utrata masy ciała, co czasami wymaga nawet włączenia żywienia dojelitowego. Chciałabym jednak podkreślić, że rezygnowanie z pokarmów z powodu ich cech sensorycznych nie oznacza, że mamy do czynienia z ARFID. Dlatego właśnie tak ważne jest indywidualne podejście do każdego dziecka.

Z wybiórczym jedzeniem wiąże się sporo trudnych emocji – zarówno po stronie rodziców, jak i dzieci. Rodzic chciałby, aby jego dziecko było najedzone, z kolei dziecku zwykle trudno sobie poradzić z nadmierną rodzicielską presją. Z jakimi problemami spotyka się pani w swoim gabinecie? Jak na wybiórcze jedzenie u swoich dzieci reagują rodzice? 

Na ogół rodzice czują lęk o zdrowie dziecka, a to powoduje, że w kontrolujący sposób podchodzą do karmienia i jedzenia, co jest bardzo niekorzystne. Oczywiście pojawiają się nagrody, kary, dystraktory i dużo presji. Niektórzy rodzice mają bardziej pobłażliwe podejście, które charakteryzuje się gotowaniem wyłącznie pod dziecko, dawaniem czegoś w zamian, proponowaniem mnóstwa przekąsek. U wielu dzieci totalnie zaburzona jest struktura posiłku. Dziecko decyduje, kiedy będzie jadło, co pogłębia problem. To błędne koło, z którego trudno rodzinie wyjść. Tu warto podkreślić, że rodzice robią to z troski, często też z bezradności, szukają rozwiązania i łapią się każdej możliwości. Musimy pamiętać, że trudność z przyjmowaniem pokarmów u dziecka odbija się na całej rodzinie, zwiększa stres i generuje konflikty podczas posiłków.

Rodzice często przyznają, że jeśli nie zmuszą dziecka do jedzenia, to ono przez cały dzień nic nie zje. Oczywiście może się tak zdarzyć, czego najlepszym przykładem jest zaburzenie ARFID. W większości przypadków jednak nie mamy z nim do czynienia, a analiza dzienniczków żywieniowych pokazuje, że nie do końca jest tak, że dziecko nic nie je w ciągu dnia. Po drodze pojawiają się drobne przekąski, napoje słodzone, musy owocowe – innymi słowy, sporo produktów, które zaspokajają głód. Nierzadko są to śladowe ilości, ale podawane w krótkich odstępach. Rodzic często widzi tylko te małe ilości, dopiero dzienniczek żywieniowy otwiera mu oczy.

Co myśli i czuje dziecko z trudnościami w jedzeniu? 

Przede wszystkim dziecko czuje strach. W wyniku presji przestaje czerpać radość z jedzenia, posiłek staje się przykrym obowiązkiem i jest kojarzony ze stresem. Jeżeli rodzice stosują kontrolujący model karmienia, to dziecko przestaje również polegać na sygnałach, które wysyła mu ciało, a są to uczucie głodu, sytości, pragnienia. Jeżeli słyszy, że jest niejadkiem, że je wybiórczo, jeszcze bardziej utwierdza się w tym, że ma problem, i zaczyna w to wierzyć, co pogarsza sprawę.

Jeżeli jako rodzice próbujemy przejąć kontrolę nad jedzeniem dziecka, to napotkamy z jego strony opór. Podkreślają to badania, które mówią jasno, że wszelkie formy nacisku na dziecko, aby spróbowało nowych pokarmów, daje odwrotny skutek. Wykazuje ono wówczas silniejszą niechęć do jedzenia, może jeszcze mniej jeść, a posiłkom towarzyszy coraz więcej negatywnych komentarzy. Jeśli natomiast oddajemy kontrolę dziecku, zwiększa się jego otwartość na jedzenie.

Jak wiele dzieci odczuwa strach przed nowymi pokarmami? I jak często jest on generowany przez stresowe reakcje rodziców, napędzane troską o to, aby pociechy były najedzone? 

Strach przed nowym jedzeniem to cecha neofobii, czyli teoretycznie dotyczy każdego dziecka na tym etapie. Oczywiście niepokój i stres spowodowane przykładowo kłótnią przy posiłku też mogą zniechęcać do jedzenia pewnych pokarmów. Jedno z badań wykazało, że dzieci matek wysoce zaniepokojonych ich wybiórczością pokarmową były bardziej selektywne niż dzieci matek zrelaksowanych. Emocje rodziców mają więc ogromne znaczenie. Generalnie zawsze warto sobie uświadomić, co robimy i co mówimy, aby dziecko jadło więcej. Najczęściej jest to jakaś forma presji. Tutaj chciałabym podkreślić, że jej stosowanie jest często nieświadome, niezamierzone i wynika z rodzicielskich obaw. Dlatego zdarza się, że pomoc dziecku z trudnościami w zakresie przyjmowania pokarmów polega na pracy z rodzicem, modelowaniu jego zachowań żywieniowych i generalnie wspieraniu go.

Jak zatem powinniśmy reagować, gdy dostrzegamy, że w kwestii żywienia nasze dziecko ma problem? Co mówić, a jakich komunikatów się wystrzegać, kiedy siedzimy razem przy stole?

Przy stole najważniejsza jest atmosfera. Dziecko ma się czuć bezpiecznie, być akceptowane. Pozytywne zmiany pojawią się wtedy, kiedy poczuje bezpieczeństwo emocjonalne i generalnie będzie się dobrze czuło. Unikamy więc namawiania, nieustannego proponowania czy zachęcania do jedzenia, bo to – jak wspomniałam wcześniej – daje odwrotny skutek do zamierzonego. Możemy oczywiście rozmawiać z dzieckiem o jego lęku, pytać, dlaczego obawia się danego jedzenia. Jako rodzice musimy być też przykładem. Zdarza się, że oczekujemy od dziecka, że będzie jadło zdrowo, ale sami na talerzach nie mamy warzyw. Ekspozycja jest niezwykle ważna, zwłaszcza na etapie neofobii, a bardzo często jej brakuje. Dzieci jedzą same, jedzą przed telewizorem. Oglądają reklamy telewizyjne i to, owszem, jest ekspozycja – ale przekąsek, nikt przecież nie reklamuje warzyw czy owoców.

A czy sposób podania posiłku ma znaczenie? Jak powinien wyglądać talerz, na którym podajemy dziecku posiłek? A może lepiej, aby ono samo nakładało sobie jedzenie?

Na etapie neofobii dzieci nie lubią, kiedy pokarmy się ze sobą stykają. Oczywiście każde dziecko ten etap przechodzi trochę inaczej, więc nie wszystkie maluchy będą zwracały uwagę na ten aspekt. Również dzieci z problemami sensorycznymi mogą się domagać takiej kompozycji na talerzu, by poszczególne składowe dania były oddzielnie. To dlatego, że kiedy są blisko siebie, przenikają się smaki i zapachy, mogą się również zmienić cechy sensoryczne pokarmu, na przykład konsystencja. Generalnie warto pamiętać o tym, że na talerzu dziecka powinno być to, co ono lubi, co sprawi, że będzie się czuło bezpiecznie. Lepiej też, jeśli jest na nim mniej pokarmu. Zbyt duża ilość działa na dziecko przeciążająco i może sprawić, że nie będzie chciało nawet podejść do stołu.

Pomysł, aby dziecko nakładało sobie samodzielnie jedzenie, jest naprawdę dobrym rozwiązaniem. Tak samo jak najczęstsze zapraszanie dzieci do kuchni i wspólne przygotowywanie posiłków.

Co z takimi „pomocami” jak oglądanie bajek albo czytanie książeczek podczas posiłku? To naprawdę samo zło? Rodzice często czują się bezradni w tej kwestii.

Musimy pamiętać, że im więcej dystraktorów, tym mniejsza szansa na świadome jedzenie. Zawsze, kiedy pracujemy z rodziną, szukamy rozwiązań dla tej konkretnej rodziny. To, że w przypadku jednej pojawi się bezwzględne zalecenie wycofania bajek, nie oznacza, że z inną rodziną będzie tak samo. Podobnie jest z zabawkami i książeczkami podczas posiłku. Oczywiście uświadamiamy, że takie spożywanie posiłku to często jedzenie na autopilocie. Bardzo dobrze widać to na filmach, które rodzice przygotowują na konsultacje. Dziecko nie je samodzielnie, nie patrzy na talerz, często jest właściwie bez kontaktu, bo ogląda bajkę, i – co ważne – nie skupia się na sygnałach, które wysyła ciało.

Praca z rodziną to proces, który składa się z wielu małych kroków. Naszym zadaniem jest zaproponować takie strategie i rozwiązania, które nie przerosną rodzica.

Przy wybiórczości pokarmowej bardzo łatwo o łatki. Najbliższe otoczenie – dziadkowie, babcie, ciocie – chętnie wypowiada pod adresem dziecka uwagi typu: „Co z ciebie taki niejadek?”, „Ale chudzinka”, „Zjedz jeszcze kęs, żeby babcia była zdrowa” itd. Jak powinniśmy wówczas reagować? 

W takich sytuacjach konieczna jest rozmowa i wyjaśnienie, że nie życzymy sobie, aby problemy naszego dziecka omawiać na forum i w jego obecności. Jeżeli się zdarzy, że mimo wszystko komuś wymsknie się komentarz w stylu „Jak to możesz nie jeść buraków?”, warto mówić o akceptacji danego produktu jak o procesie: „On jeszcze nie lubi buraków” lub „Ona dopiero zaczyna lubić buraki”.

Wspomniała pani, że niektóre dzieci szczególną uwagę zwracają na cechy sensoryczne jedzenia. Coś, co chrupie, jest akceptowane, ale już na przykład ziemniaki z ich strukturą absolutnie nie. Skąd to się bierze? 

Zacznijmy od tego, że każdy z nas ma indywidualne preferencje sensoryczne, a zatem to, że ktoś nie lubi zapachu kalarepki i dlatego jej nie je, nie oznacza, że ma problem z jedzeniem. Gorzej, jeżeli preferencje są na tyle silne, że doprowadzają do jedzenia wybiórczego, niekiedy wręcz w stopniu znacznym, co negatywnie odbija się na zdrowiu. Przyczyn takiego stanu może być wiele. Większość osób wybiórcze jedzenie najczęściej kojarzy z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego, jednak to nie jedyny czynnik. Problemy w zakresie motoryki oralnej również mogą powodować niechęć do pewnych pokarmów i ich konsystencji. Osoba, która nie radzi sobie z pokarmami trudnymi, dla swojego komfortu i bezpieczeństwa będzie wybierała produkty łatwiejsze.

Kolejnym czynnikiem może być lęk. Niektóre dzieci – dużą grupę stanowią te z zaburzeniami ze spektrum autyzmu – obawiają się zmian, dlatego jedzą kilka bezpiecznych produktów, a całą resztę odrzucają. Ponadto zwracają uwagę na opakowanie, sposób podania, wybierają tzw. pewniaki, które nie niosą ze sobą niespodzianek sensoryczno-motorycznych. To właśnie dlatego chętniej jedzą pokarmy gotowe, nie jogurt czy frytki przygotowane przez rodzica, tylko jogurt i frytki konkretnej marki, zakupione w konkretnym miejscu, dzięki czemu czują się bezpiecznie.

Pod uwagę musimy brać również negatywne doświadczenia. Jeżeli dany produkt źle się dziecku kojarzy, to będzie ono od niego stroniło. Pamiętajmy, że w stresie nasze zmysły się wyostrzają, więcej nam przeszkadza i nas drażni.

Jak ważne jest podawanie dziecku różnorodnych pokarmów – zarówno pod względem smakowym, jak i kształtu? Nawet jeśli wiemy, że ono tego nie spróbuje.

Różnorodność to właściwie coś więcej niż smak i kształt. To również różne zapachy, kolory, grupy produktów, ale też różnorodne cechy sensoryczne. Dla przykładu: pokarm może być gładki i szorstki, miękki i twardy, rozpuszczający się w ustach i wymagający długotrwałego żucia. Z logopedycznego czy ortodontycznego punktu widzenia pokarm powinien być twardy i wymagać żucia – to niezbędne do prawidłowego rozwoju i budowy twarzoczaszki. Aby jednak dojść do tego etapu, dziecko musi doświadczyć łatwiejszych, chociaż w dalszym ciągu różnorodnych faktur i struktur, bo w ten sposób nabywa nowych umiejętności i je trenuje.

Czy to jeden z kroków w nauce świadomego jedzenia? 

Najwięcej korzyści czerpiemy z responsywnego podejścia, bez tego trudno o kształtowanie zdrowych nawyków żywieniowych.

Wyjaśnijmy więc, czym jest responsywne podejście do żywienia.

Jako rodzice czy opiekunowie prezentujemy różne style karmienia, jednak tylko podejście responsywne, zwane również reagującym, jest modelem korzystnym. Styl ten charakteryzuje się dużą wrażliwością na dziecko – tutaj zaangażowanie i reakcja rodzica są wysokie, jest też dużo zaufania do samego dziecka. Responsywne karmienie to uważność, obserwacja, bycie wrażliwym na jego potrzeby, to komunikacja, więź i reagowanie, ale również granice i struktura.

W modelu responsywnym mamy podział odpowiedzialności, który określa, co w kontekście jedzenia jest po stronie rodzica, a co po stronie dziecka. Oczywiście rodzic jest odpowiedzialny za to, kiedy i gdzie odbędzie się posiłek, a także co znajdzie się na talerzu dziecka. Dokonuje też wyboru spośród produktów, które ono lubi, zna, akceptuje, z którymi potrafi sobie poradzić. Może dawać wybór: „Chcesz to, czy to?”. Zadaniem dziecka natomiast jest decydować, ile zje, co zje i czy zje. Oczywiście responsywność będzie się zmieniała w zależności od wieku dziecka. Przykładowo w pierwszym roku życia to nie rodzic decyduje, kiedy będzie posiłek, bo karmimy niemowlę na żądanie. Musimy pamiętać, że prawidłowe nawyki żywieniowe to nie tylko dobrze zbilansowana dieta. Prawidłowe nawyki żywieniowe to przede wszystkim dobra relacja z jedzeniem i właśnie responsywność.

To jest klucz do tego, by wspólny posiłek przebiegał w przyjaznej, dobrej atmosferze. 

Jak najbardziej, responsywne podejście pozwala budować dobrą relację z jedzeniem, poprawia u dziecka samoregulację, zwiększa jego chęć do jedzenia, a co za tym idzie – zmniejsza wybiórczość. Responsywność sprawia, że dziecko czuje się rozumiane i akceptowane. Pora posiłku staje się dzięki temu przyjemnym momentem – a z tego korzyści czerpie cała rodzina. Zdarza się, że rodzice po pierwszej konsultacji zgłaszają, że po zmianie stylu karmienia na responsywny zyskali spokój w trakcie posiłków. Wcześniej z ogromną niechęcią siadali do rodzinnego stołu, a model responsywny pozwolił im to odczarować. Ta na pozór nieznaczna zmiana jest najważniejsza, ale też niejednokrotnie najtrudniejsza.